Wer hat Anspruch auf welche Leistungen der Pflegeversicherung? Die Begutachtung war bisher das zentrale Instrument zur Festlegung des Pflegebedarfs. Das ist sie auch jetzt noch. Doch seit dem 1. Januar 2017 haben sich die Grundlagen des Verfahrens geändert. Wir erklären, worauf es jetzt dabei ankommt.
So gerecht und individuell wie möglich soll das neue Begutachtungsverfahren den Pflegebedarf des Einzelnen erfassen. Dafür hat es das sogenannte zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) auf neue Grundlagen gestellt.
Prinzip: Förderung und Erhalt der Selbstständigkeit
Das PSG II gilt in allen Teilen seit dem 1. Januar 2017. Sein erklärtes Ziel: Die Selbstständigkeit des Einzelnen im Alltag soll gestärkt werden und seine Fähigkeiten, sein Leben selbst zu meistern und und zu gestalten, sollen so lange wie möglich erhalten werden.
Durch das PSG II spielt dabei auch keine Rolle mehr, ob geistige, psychische oder körperliche Einschränkungen die Ursache dafür sind, dass er auf Pflege durch andere angewiesen ist.
Rückblick: Wurde in der Vergangenheit der Pflegebedarf einer Person ermittelt, kam es vor allem darauf an, ob ein Mensch bestimmte Tätigkeiten noch verrichten kann: sich die Haare kämmen, sich waschen, alleine kochen und essen zum Beispiel. Mussten bestimmte Verrichtungen durch einen Pfleger ausgeführt werden, war ihre maximale Dauer auf die Minute genau festgelegt. Pflege fand also mit einem ständigen Blick auf die Uhr statt.
Jetzt soll alles anders und vor allem besser werden: Mit dem PSG II soll der Mensch als Ganzes in den Blick genommen werden. Vor allem kommt es darauf an, ob und wie er seinen Alltag selbstständig bewältigen kann.
Geprüft wird das – wie bis dato auch – von den Gutachtern des medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen. Diese wurden in den letzten Monaten vor dem vollständigen Wirken des PSG II speziell für diese Aufgabe geschult.
Begutachtung anhand von Lebensbereichen
Im Mittelpunkt des Verfahrens, das ermitteln will, welche Unterstützung ein pflegebedürftiger Mensch braucht, stehen seit 2017 sechs Lebensbereiche (auch Module genannt).
Zusammengenommen sollen sie alle Aspekte eines selbstständigen und selbstbestimmten Lebens abdecken.
Das sind die Lebensbereiche im Überblick – mit beispielhaften Fragestellungen, die veranschaulichen sollen, worum es dabei konkret geht:
Lebensbereich 1: Mobilität
Wie beweglich ist die Person? Kann sie sich sicher unterwegs und zuhause fortbewegen? Kann sie noch Treppen steigen? Oder allein vom Bett aufstehen?
Lebensbereich 2: Fähigkeiten im Hinblick auf Denken, Verstehen und Sprechen
Wie gut kann der Betroffene noch komplexe Sachverhalte erfassen, zum Beispiel durch Lesen oder Zuhören? Kann er Risiken im Alltag erkennen und einschätzen? Kann er seine Bedürfnisse und Gedanken sprachlich ausdrücken?
Lebensbereich 3: Verhaltensweisen und psychische Probleme
Hat die Person psychische Probleme, zum Beispiel depressive Verstimmungen, Ängste oder Aggressionen? Wie verhält sie sich gegenüber Familienmitgliedern oder pflegerischen Personen?
Lebensbereich 4: Selbstversorgung
Kann die Person noch selbst für sich sorgen, sich zum Beispiel waschen oder anziehen, essen und selbstständig die Toilette benutzen?
Lebensbereich 5: Bewältigung von Anforderungen, die eine Therapie oder Krankheit an die Person stellt
Kann die Person noch selbstständig und entsprechend der Verordnung Medikamente einnehmen? Kommt sie mit Gehhilfen oder Prothesen gut zurecht? Kann sie selbstständig den Arzt aufsuchen?
Lebensbereich 6: Alltagsleben und soziale Kontakte
Kann die Person ihren Tagesablauf strukturieren und gestalten? Ist sie zum Beispiel in der Lage, sich mit anderen Menschen zu treffen?
Zusätzlich gibt es noch zwei weitere Module, die „außer Konkurrenz“ laufen: außerhäusliche Aktivitäten (Modul 7) und Haushaltsführung (Modul 8). Die Bewertung dieser beiden Lebensbereiche fließt nicht in das Ergebnis der Begutachtung mit ein. Sie spielt aber eine Rolle, wenn es darum geht, konkrete pflegerische Maßnahmen festzulegen.
Ablauf der neuen Begutachtung
Das neue Begutachtungsinstrument basiert auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und wurde vorab auf seine Praxistauglichkeit hin getestet. Auch wenn es auf anderen Grundlagen fußt: Das neue Verfahren läuft grundsätzlich genauso ab wie bisher.
1. Nachdem bei der Krankenversicherung ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt wurde, vereinbart ein Gutachter einen Termin mit der pflegebedürftigen Person beziehungsweise ihren Angehörigen oder Betreuern. Kein Besuch findet unangekündigt statt.
2. Der Termin wird dem Antragsteller mitgeteilt. Gleichzeitig wird er von der Krankenversicherung gebeten, Unterlagen und Informationen, die eine Rolle spielen könnten, zu diesem Termin bereitzuhalten, zum Beispiel:
- Berichte eines Betreuungs- oder Pflegedienstes oder Pflegetagebücher
- ärztliche Unterlagen
- Übersicht über verordnete Medikamente
- Gutachten oder Bescheide anderer Träger von Sozialleistungen (zum Beispiel der Bundesagentur für Arbeit oder der Gemeinde)
3. Der Gutachter kommt zum vereinbarten Termin in die Wohnung oder Pflegeeinrichtung des Antragstellers. Idealerweise sind dort auch Angehörige, Betreuer oder andere Menschen, die ihn im Alltag unterstützen, als Ansprechpartner anwesend. Sie helfen dem Gutachter, ein möglichst genaues und gerechtes Bild von der Pflegebedürftigkeit des Antragstellers zu erhalten.
4. Der Gutachter schätzt mithilfe des neuen Begutachtungsinstruments ein, wie selbstständig der Antragsteller noch ist, und welche seiner Fähigkeiten eingeschränkt sind.
Die Teilergebnisse in den einzelnen Lebensbereichen werden dabei unterschiedlich gewichtet. Das Modul „Selbstversorgung“ hat den größten Anteil mit 40 Prozent des Gesamtergebnisses.
5. Am Ende des Beurteilungsprozesses legt der Gutachter den Pflegegrad (eins bis fünf) fest. Der Antragsteller wird über die Einordnung schriftlich informiert.
Mehr Informationen zu den einzelnen Pflegegraden finden Sie hier.
Neue Begutachtung nötig?
Wer bisher bereits eine Pflegestufe hat, muss nicht erneut eingestuft werden. Seine bisherige Pflegestufe wird automatisch in das neue System der Pflegegrade überführt.
Eine Verschlechterung ist dabei nicht zu befürchten. Im Gegenteil: Viele Menschen würden durch das neue Verfahren besser gestellt oder hätten erstmals überhaupt Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, so das Bundesministerium für Gesundheit.
So wird aus Pflegestufe Pflegegrad
Menschen, die rein körperlich eingeschränkt sind, wird um den Wert +1 ein Pflegegrad zugeteilt. Das heißt: Jemand mit Pflegestufe eins hat ab 2017 den Pflegegrad zwei.
Wer in seiner Alltagskompetenz stark eingeschränkt ist (aus welchem Grund auch immer), kann auch um zwei Grade höher eingestuft werden. Aus bisheriger Pflegestufe zwei wird dann Pflegegrad vier.
Steigt der Pflegebedarf im Laufe der Zeit, muss die betroffene Person einen Antrag auf eine andere Pflegestufe stellen oder darauf, in ein Heim umzuziehen, um dort pflegerisch betreut zu werden. Dann findet eine erneute Begutachtung statt.
Umfassende Informationen zu den Pflegestärkungsgesetzen finden Sie hier.
